यदि सोलह वर्ष से कम आयुके अपने बच्चे या संरक्षित बच्चे साथ हों, तो प्रत्येकका नाम और आयु बताइए ।
(यदि पत्नी या बच्चोंके बिना यात्रा कर रहे हों, तो प्रश्न ८ और ९ के उत्तर में लिखिए 'अकेले यात्रा' ) गन्तव्य बन्दरगाह में पूरा पता
दक्षिण आफ्रिका (यदि पहले निवास किया हो तो) पहले निवासकी अवधि
पेशा
जीविकाका साधन, आपकी अपनी वास्तविक सम्पत्ति ? (यदि बीस पौंडसे अधिक हो, तो लिखिए बीस
पौंड । यदि बीस पौंड या इससे कम हो, तो पूरा व्यौरा लिखिए और बताइए कि निश्चित
तौरपर काम देने या आर्थिक सहायता देनेका वचन मिलनेका आपके पास क्या लिखित प्रमाण
है; और दक्षिण आफ्रिका में कौन लोग आपकी तसदीक कर सकते हैं ? )
आप कौनसी यूरोपीय भाषा लिख सकते हैं ?
क्या आपका इस प्रान्तमें प्रवेश कभी निषिद्ध किया गया था आपको निष्कासित किया गया था?
क्या आपको किसी देशमें किसी अपराधमें सजा हुई थी?
मैं घोषित करता हूँ कि मैं उपर्युक्त प्रश्न समझता हूँ और मैंने उनके सही-सही उत्तर दिये हैं।
यात्रीके हस्ताक्षर या अँगूठा-निशानी :
मेरे समक्ष......... में........के.......दिन घोषित किया गया ।
प्रवासी अधिकारी
पांचवां अनुबन्ध
शिनाख्ती प्रमाणपत्र : फीस - एक पौंड
प्रमाणित किया जाता है कि.......................... .. यहाँ नीचे उल्लिखित शिनाख्ती व्यौरा देनेके लिए..............
के समक्ष उपस्थित हुआ/ हुई और उसके यह सूचित करने पर कि वह .........की यात्रा पर जाने के कारण........प्रान्तसे..... अवधि तक
अनुपस्थित रहेगा / रहेगी, कथित...................के नाम
शर्तोंके पालनका यह प्रमाणपत्र जारी किया जाता है और पड़ताली प्रवासी अधिकारी, नीचे बताई गई ख्याल रखते हुए और शिनाख्ती व्यौरा ठीक पाये जाने पर, इस प्रमाणपत्रको, अधिक कोई साक्ष्य माँगे बिना, कथित......................के लौटने पर उसकी शिनाख्तका प्रमाण मान लेगा।
प्रभारी प्रवासी अधिकारी
तिथि
स्थान
